Приложение № 1
Директору ________________________
__________________________________
от ________________________________
Ф.И.О. (полностью, разборчиво) поступающего/законного представителя)
___________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас принять меня, моего ребенка
________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка)
в _______________________________________________________________________________
(наименование Учреждения)
для занятий по Программе спортивной подготовки по виду спорта _______________________
_________________________________________________________________________________
дата рождения ребенка _______________________гражданство __________________________
место учебы ____________________________________________класс (группа) _____________
адрес регистрации: _________________________________________________________________
(город, квартал (микрорайон, улица) дом, квартира)
__________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
№ СНИЛС_________________________________________________________________________
Телефон поступающего _________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать (иное лицо): ________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
место работы _____________________________________________________________________
контактный телефон __________________________________
Отец (при наличии) :_______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
место работы ________________________________________________________________________
контактный телефон __________________________________
Статус семьи: полная, многодетная семья, одинокий родитель, опекун, потеря кормильца (нужное подчеркнуть)
Я ознакомлен(на) с Уставом Учреждения, Программой спортивной подготовки по виду спорта _______________________ , Правилам приема лиц в муниципальные учреждения, осуществляющие спортивную подготовку, Правилами внутреннего распорядка, другими локальными актами, регулирующими порядок и правила поступления в Учреждение, а также процесс спортивной подготовки в Учреждении.
____________
подпись
Я согласен (согласна) на участие в процедуре индивидуального отбора поступающего.
___________
подпись
Ответственность за дорогу на занятие и обратно несут родители (законные представители)
к заявлению прилагаются:
— копия свидетельства о рождении и паспорт (при наличии)_______________________;
— медицинская справка;
— копия паспорта родителя (законного представителя), от кого написано заявление__;
— фотография 3х4___________________________________________________________;
— согласие на обработку персональных данных__________________________________.
Подпись ____________________/_________________/ «______» ____________ ________ г.
